Author: КонсультантПлюс
Last saved by: А.Кяльгин

СВЕДЕНИЯ К ЗАЯВКЕ

№ тп/ __ - __ - ___ от _____________ г.
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 150 кВт включительно

1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр ^1  

^1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  
                 (индекс)
	.

	.
(адрес)

Паспортные данные ^2: серия | | номер |

^2 Для физических лиц.

выдан (кем, когда) 	

	.

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

4. В связи с
   (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

	,
(наименование объекта)

расположенного (который будет располагаться)  

	.
(место нахождения объекта)

5. Максимальная мощность ^3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

^3 Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 5 и подпункте “а” пункта 5 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).

присоединенных) составляет | | кВт при напряжении ^4 | | кВ, в том числе:

^4 Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

| кВт при напряжении ^4 | | кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет | | кВт при напряжении ^4 | | кВ.

6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).

7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)

	.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:

Этап
(очередь) строительства

Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)

Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)

Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)

Категория надежности энергопринимающих устройств

9. Порядок расчета и условия рассрочки внесения платы за технологическое присоединение по договору осуществляются по ^5  

^5 Заполняется заявителем, максимальная мощность энергопринимающих устройств которого составляет 
до 150 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения мощности).

              (вариант 1, вариант 2 – указать нужное)
а) вариант 1, при котором:

15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня заключения договора;

30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60 дней со дня заключения договора, но не позже дня фактического присоединения;

45 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня фактического присоединения;

10 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня подписания акта об осуществлении технологического присоединения;

б) вариант 2, при котором:

авансовый платеж вносится в размере 5 процентов размера платы за технологическое присоединение;

осуществляется рассрочка платежа в размере 95 процентов платы за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.

10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)

	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)

1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

6.  

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)

(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)

(должность) | | (подпись)
                                                                                 М.П.
“ | | ” | | 20 | | г.